相談申込フォーム

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男性女性その他

ご職業

家族構成（続柄・年齢・職業等）と居住形態（同居・別居等）

相談内容

詳細は面接で伺いますが、ご相談になりたい内容や経過の概要をご記入ください。

受診歴・相談歴
（複数選択可）

現在、精神科・心療内科等に通院中過去に、精神科・心療内科等に通院したことがある精神科・心療内科等に通院したことは無い現在、他の機関でカウンセリングを受けている過去に、カウンセリングを受けたことがあるカウンセリングを受けたことは無い

現在、精神科・心療内科等の医療機関に通院中、あるいは他の相談機関でカウンセリングを継続中の方は、主治医やカウンセラーの承諾を得た上でお申し込み下さい。ご予約が確定しましたら、面接当日は診療情報提供書等をご持参ください。

来談者

面接にはどなたがいらっしゃいますか。

来談可能日時

ご都合がつく曜日や時間帯（10:00～18:00の間）を複数挙げて下さい。夫婦（カップル）・親子・家族でのご相談は、基本的に土曜日となります。1ヶ月前後先くらいまで挙げていただけると、比較的日程を調整しやすくなります。

来談経路

当研究所をどのようにして知りましたか。紹介者がいる場合は、具体的にご記入下さい。

IPIのホームページ臨床心理士に出会うにはTwitterFacebookIPIカウンセラーの著書家族・知人からの勧めや他機関等による紹介

その他

申込にあたって確認したいことがあれば、ご記入ください。

【送信された方へ】
ご入力いただいたメールアドレス宛に自動返信メールをお送りしておりますので、ご確認ください。

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