個人・夫婦(カップル)・家族のための相談室併設/心理療法の実践・研究・教育訓練のための研究所

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受付日時 火・金・土(12:00~16:00)

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    詳細は面接で伺いますが、ご相談になりたい内容や経過の概要をご記入ください。

    受診歴・相談歴
    (複数選択可)

    現在、精神科・心療内科等の医療機関に通院中、あるいは他の相談機関でカウンセリングを継続中の方は、主治医やカウンセラーの承諾を得た上でお申し込み下さい。ご予約が確定しましたら、面接当日は診療情報提供書等をご持参ください。

    来談者

    面接にはどなたがいらっしゃいますか。

    来談可能日時

    ご都合がつく曜日や時間帯(10:00~18:00の間)を複数挙げて下さい。夫婦(カップル)・親子・家族でのご相談は、基本的に土曜日となります。1ヶ月前後先くらいまで挙げていただけると、比較的日程を調整しやすくなります。

    来談経路

    当研究所をどのようにして知りましたか。紹介者がいる場合は、具体的にご記入下さい。

    その他

    申込にあたって確認したいことがあれば、ご記入ください。

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